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  1. 文字バケ防止のために半角かな、半角カナや特殊文字の使用は避けて下さい。

  2. FAX番号欄につきましては、FAXをお持ちの方はご記入下さい。

  3. 初めてご注文になる場合は下記の項目を順に埋めて下さい。
    特に※印は必須入力項目です。未記入の場合は発送出来ませんので悪しからずご了承ください。

  4. ２回目以降のご注文時は、お名前・お電話番号 or E-mail・都道府県名とご希望製品・数量・
    支払方法欄を埋めて発信して下さい。

  5. 通信販売の法規（訪問販売法）に基づく表示(click here!)
 

 ←以下のご記入時の参考としてご覧いただけます。
　　　
※ 　お名前
　 　フリガナ （全角カナでお願いします）
※ 　郵便番号
※ 　住所
※ 　ＴＥＬ
　 　ＦＡＸ
※ 　Ｅメール
　 　
　■ご希望製品名の右欄に個数を入力してください
※ 　製品名
・梅肉エキス100g … ご希望個数 ケ
・梅肉エキス 50g … ご希望個数 ケ
・バイセーＰ100g … ご希望個数 ケ
　 　 　
　■ご希望されるお支払い方法（いずれかを選択して下さい）
※ 　お支払方法 1.郵便振替（数量１ヶから申し受けます）
　　※ただし数量３ヶ未満の場合は普通郵便になることがありますので、
　　　配達時にご不在で郵便受けに入らない場合は局へ持ち帰る場合が
　　　あります。悪しからずご了承下さい。
　　　ご指定の場所（国内）にお届けいたしますのでよろしくお願いします。
2.郵便局の代金引換　（数量１ヶから申し受けます）
3.宅配便の代金引換　（数量は下記※１ご参照下さい）
4.上記以外の支払い方法を希望→下記『ご記入欄』にてご相談ください。

　　※１申し訳ありませんが数量限定となります
　　　　●梅肉エキス100gの場合…６ケ以上
　　　　●梅肉エキス50gの場合…１２ケ以上
　　　　●梅肉エキス粒バイセーＰ100gの場合…６ケ以上

　なお、送料並びに代金引換手数料は当社が負担いたします。

　配達時刻の指定に関しては、当社にお問い合わせください。
　※無料の場合と有料になる場合がございます。

※ 　ご記入欄 ご質問等がございましたらご自由にご記入ください
　 　ＤＭの欄
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　 　お知らせ
佐藤ライトのネオ西瓜糖は医薬品です。薬事法により、本頁からの
申し込みは出来ませんので悪しからずご了承下さい。
お買い求めは全国の薬局・薬店でお願い致します。


郵便振替をご利用いただく場合は振替用紙を製品に同封いたしますのでお客様のお手元に製品到着後14日以内にお支払い方よろしくお願いいたします。（振替料当社負担）

・送信ボタンを押していただくと確認画面が出ます。また送信には時間がかかる場合があります。

・Firefox等一部ブラウザでは結果が文字化けする場合があります。
　その時は「表示→文字エンコーディング→日本語(Shift-JIS)」をお選びください。


佐藤ライト製薬株式会社

　　〒543-0023 大阪市天王寺区味原町6-4       
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